無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(noninvasive continuous positive airway pressure，NCPAP)是在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分會共同制定了兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識。

由于新生兒有其自身特點(diǎn)，本專家共識僅適用于新生兒以外的兒童患者。

目前尚無兒童使用NCPAP的統(tǒng)一指征。凡應(yīng)用NCPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動功能必須正常，患兒應(yīng)具有較好的自主呼吸能力。NCPAP主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，也可用于輔助撤機(jī)。對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，不宜應(yīng)用NCPAP替代氣管插管機(jī)械通氣。臨床上出現(xiàn)以下情況時可考慮使用：(1)輕至中度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，出現(xiàn)三凹征及鼻翼煽動，皮膚發(fā)紺。(2)動脈血?dú)猱惓＃簆H值<7.35，動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或動脈血氧分壓／吸入氧濃度(P／F)<250 mmHg。

(1)心跳或呼吸停止；(2)自主呼吸微弱，頻繁呼吸暫停；(3)氣道分泌物多，咳嗽無力，氣道保護(hù)能力差，誤吸危險性高；(4)失代償性休克；(5)大量上消化道出血；(6)頻繁嘔吐；(7)鼻咽腔永久性的解剖異常；(8)頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；(9)近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術(shù)后；(10)先天性膈疝。

是嬰幼兒呼吸衰竭的常見原因。嬰幼兒氣管和支氣管比較狹小，其黏膜易受感染或其他刺激而充血腫脹，引起氣道狹窄。由于氣道狹窄導(dǎo)致氣道阻力增加，呼吸功增加，易發(fā)生呼吸肌疲勞，導(dǎo)致急性CO₂潴留和低氧血癥。對毛細(xì)支氣管炎引起的輕-中度呼吸衰竭患者，可使用NCPAP。

由于解剖和生長發(fā)育的原因，嬰幼兒和兒童肺炎易引起呼吸衰竭。對支氣管肺炎合并輕-中度呼吸衰竭患者可使用NCPAP。

OSAS是指以呼吸暫?；虻屯鉃樘卣鞯乃吆粑膊?，由于持續(xù)反復(fù)阻塞性呼吸暫停造成的PaCO₂升高和血氧分壓(PaO₂)下降，NCPAP是治療OSAS的方法之一。一些不適宜手術(shù)治療和部分術(shù)后仍有呼吸暫停表現(xiàn)的OSAS患兒，也可進(jìn)一步應(yīng)用NCPAP緩解呼吸暫停癥狀。多數(shù)OSAS患兒對NCPAP治療耐受性好，適合長期家庭治療。但開始使用時應(yīng)在睡眠中心的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測下進(jìn)行，有利于選擇最合適的NCPAP壓力水平，評估治療效果。

ARDS是由多種非心源性原因引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。其病理生理特征是肺泡．毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增高，形成肺泡及肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺容積減少、功能殘氣量降低、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣血流比例失調(diào)。無創(chuàng)通氣治療兒童ARDS的證據(jù)較少。對存在ARDS危險因素的患兒早期使用NCPAP可改善肺部氣體交換和降低呼吸功。對輕度ARDS，尤其是伴有免疫功能受損的患者，使用NCPAP治療可以降低氣管插管幾率，但NCPAP不適用于中-重度ARDS。

心源性肺水腫是由于左心室功能不全引起液體聚積在肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，肺順應(yīng)性降低，通氣氧合受影響。NCPAP通過降低跨肺壓、減少呼吸做功和減輕左心室后負(fù)荷等，可以改善心肺功能，改善肺部氧合，其有效性和安全性已得到臨床驗(yàn)證，NCPAP可作為急性心源性肺水腫的輔助治療。

氣管支氣管軟化癥是由于先天發(fā)育異?；蚝筇旄鞣N原因?qū)е職夤苤夤苋狈?yīng)有的軟骨硬度和支撐力造成管腔不同程度塌陷的一種病理現(xiàn)象。患兒呼吸時出現(xiàn)喘息現(xiàn)象，呼氣費(fèi)力。NCPAP通過提供支撐壓力，減輕氣道狹窄程度，降低呼吸功，改善通氣。

常規(guī)撤機(jī)過程是從有創(chuàng)通氣過渡到單純氧療。撤機(jī)拔管后出現(xiàn)呼吸衰竭而再次進(jìn)行氣管插管可明顯加重病情，增加病死率。NCPAP作為過渡性或降低強(qiáng)度的輔助通氣方法，可幫助實(shí)現(xiàn)提早撤機(jī)拔管，并減少撤機(jī)失敗率。

撤機(jī)后使用NCPAP分為3種情況：

(1)原發(fā)病好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)至低水平，但尚未完全達(dá)到常規(guī)有創(chuàng)通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時提前撤機(jī)拔管，把NCPAP作為機(jī)械通氣序貫治療的一部分，拔管后立即使用(有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略)；

(2)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后撤機(jī)拔管，立即預(yù)防性使用NCPAP防止呼吸衰竭發(fā)生，達(dá)到順利撤機(jī)拔管目的；

(3)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)拔管后行常規(guī)氧療，待出現(xiàn)氣促、呼吸窘迫后再治療性使用NCPAP(補(bǔ)救策略)。拔管后立即使用NCPAP可有效提高撤機(jī)成功率，減少再插管率。

包括兒科專用NCPAP裝置、無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)和帶有無創(chuàng)通氣模式的多功能呼吸機(jī)。兒科專用NCPAP裝置根據(jù)小嬰兒生理特點(diǎn)設(shè)計，包括氣泡式NCPAP。無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)多內(nèi)置空氣壓縮機(jī)，采用單回路系統(tǒng)，即有較好的漏氣補(bǔ)償功能。多功能呼吸機(jī)行無創(chuàng)通氣模式時，采用雙回路系統(tǒng)，雖有漏氣補(bǔ)償功能，但應(yīng)盡量減少漏氣。

鼻塞、鼻咽管、鼻罩、面罩和頭罩。選擇連接方式時應(yīng)注意式樣和規(guī)格，要保證它們適合患兒鼻腔大小和臉形。鼻塞容易固定且耐受性好，嬰幼兒較常用，也比較容易護(hù)理。鼻罩和面罩適合較大兒童，嬰幼兒使用受到一定限制。目前以鼻塞和鼻罩最常用，選擇合適的連接方式是NCPAP成功的重要因素之一。

實(shí)施NCPAP的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握NCPAP的適應(yīng)證、操作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷方法及不良反應(yīng)防治等。急性病患兒施行NCPAP可在急診室、重癥監(jiān)護(hù)病房或其他專業(yè)病房進(jìn)行。慢性病患兒可在睡眠監(jiān)測中心或重癥監(jiān)護(hù)病房等試用并觀察效果，待家屬掌握相關(guān)操作技術(shù)后可安排在家庭長期應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予技術(shù)支持。

選擇標(biāo)準(zhǔn)主要基于臨床綜合判斷，包括呼吸衰竭原因、呼吸困難程度、血流動力學(xué)狀態(tài)、有無吞咽障礙、患兒配合程度及依從性、治療目的、胸x線片和血?dú)饨Y(jié)果等。接受NCPAP治療的患兒應(yīng)是輕-中度呼吸衰竭而非嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險的患兒，另外實(shí)施NCPAP的場所應(yīng)具有有創(chuàng)通氣的能力。對一些神經(jīng)肌肉疾患導(dǎo)致的慢性呼吸衰竭或睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，確切了解患者睡眠時呼吸暫停及低通氣的情況，并評估NCPAP的有效性。

選擇最適合的壓力是有效NCPAP治療的基礎(chǔ)。NCPAP初調(diào)參數(shù)為：壓力4～6 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，流量為嬰兒6～12 L／min，兒童8～20 L／min，并根據(jù)肺部氧合情況設(shè)置吸入氧濃度(FiO₂)。當(dāng)NCPAP與患兒連接后，根據(jù)患兒呼吸及氧合變化等情況調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。如經(jīng)皮氧飽和度仍低，可以每次1～2 cmH₂O 的幅度逐漸增加壓力，但最高壓力一般不宜超過10 cmH₂O。同時按每次0.05～0.10的幅度提高FiO₂。若經(jīng)皮氧飽和度維持穩(wěn)定，應(yīng)以0.05的幅度逐漸降低FiO₂。如FiO₂<0.35，經(jīng)皮氧飽和度仍能維持，可按每次1 cmH₂O的幅度逐漸降低壓力，直至2～3 cmH₂O。若經(jīng)臨床評估判斷NCPAP的療效欠佳，1～2 h病情無改善或繼續(xù)加重，達(dá)到氣管插管指征時應(yīng)立即插管行有創(chuàng)通氣。

密切監(jiān)護(hù)是判斷療效、合理調(diào)節(jié)參數(shù)及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要措施，也是避免因NCPAP治療無效而延誤氣管插管時機(jī)的重要環(huán)節(jié)。

監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：(1)鼻塞、口或鼻面罩與患兒接觸部位的漏氣量，及時調(diào)整鼻塞、鼻或面罩位置及固定帶松緊程度。(2)呼吸道護(hù)理：保持氣道通暢，及時清理氣道分泌物。(3)由于開始使用NCPAP時患兒會感到不適，導(dǎo)致煩躁、對抗，小嬰兒可使用沙袋等適當(dāng)限制頭部運(yùn)動，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。對較大兒童應(yīng)做好解釋教育工作，以取得患兒的理解和配合，減少恐懼感，增加依從性。(4)監(jiān)測呼吸頻率、心率、經(jīng)皮氧飽和度等變化，及時調(diào)節(jié)通氣壓力、流量和吸氧濃度。(5)胃管護(hù)理：因高流速供氣或患兒啼哭使氣體吞人胃內(nèi)易導(dǎo)致腹脹，應(yīng)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，避免腹脹導(dǎo)致橫膈抬高影響患兒呼吸或胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸。留置胃管也利于小嬰兒經(jīng)胃管喂養(yǎng)。

注意觀察患兒意識狀態(tài)、呼吸頻率、心率、血壓等變化。NCPAP治療有效的表現(xiàn)包括：呼吸困難逐漸減輕，呼吸頻率及心率逐漸正常，三凹征及鼻翼煽動減輕或緩解，聽診雙肺進(jìn)氣音良好，發(fā)紺緩解，呼吸暫停好轉(zhuǎn)。一般在施行NCPAP1～2 h后復(fù)查血?dú)庖粤私庵委熜Ч?。根?jù)以上指標(biāo)綜合判斷治療效果，確定參數(shù)水平。應(yīng)用NCPAP1～2 h后，患兒病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時換用其他通氣方式。

如經(jīng)NCPAP等治療病情穩(wěn)定，患兒臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，可以逐漸降低壓力支持水平和吸入氧濃度。當(dāng)壓力降至2～3 cmH₂O和FiO₂<0.35時，患兒若無明顯呼吸困難，能維持較好的血?dú)庵笜?biāo)，可試停NCPAP，改鼻導(dǎo)管吸氧。若出現(xiàn)呼吸困難可重新連接繼續(xù)行NCPAP。

鼻塞、面罩或鼻罩固定太緊，壓迫局部皮膚黏膜導(dǎo)致?lián)p傷，可表現(xiàn)為局部皮膚水腫、紅斑、糜爛和感染，鼻中隔損傷甚至缺損。預(yù)防措施為選擇大小合適的鼻塞，連接方式不要固定太緊。在顏面部受壓部位貼敷料有助于預(yù)防皮膚壓傷。

漏氣可以發(fā)生在所有接受NCPAP治療的患兒。一是因NCPAP壓力過高，二是因患兒依從性差。因此，使用中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患兒病情變化，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時調(diào)整鼻塞或鼻罩的位置，及時調(diào)整NCPAP壓力，以預(yù)防和減少漏氣的發(fā)生。

NCPAP治療時患兒容易吞人空氣，高速氣流也容易經(jīng)食管進(jìn)入胃腸而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動影響呼吸。因此在保證療效的前提下避免使用過高壓力。常規(guī)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓可有效防止該并發(fā)癥發(fā)生。

當(dāng)NCPAP壓力過高、肺泡過度擴(kuò)張和呼氣時間不足時，易導(dǎo)致潮氣量減小和CO₂潴留。若NCPAP時管道流速過低，患兒呼出的CO₂不能及時排出，導(dǎo)致重復(fù)吸入，也導(dǎo)致CO₂潴留。設(shè)置適當(dāng)壓力和流速可減少CO₂潴留。

胃部進(jìn)氣和腹脹容易嘔吐導(dǎo)致誤吸。適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥，并在保證療效的前提下適當(dāng)降低壓力，有利于減少誤吸的危險。

當(dāng)NCPAP壓力過高時，NCPAP提供的正壓可經(jīng)肺間質(zhì)轉(zhuǎn)達(dá)至胸膜腔，胸腔內(nèi)壓隨之升高，妨礙靜脈血回流；肺過度膨脹可使肺血管阻力增加，使右心后負(fù)荷增加，最終心排血量減少。設(shè)置適當(dāng)壓力，可減少對心血管功能的影響。NCPAP壓力達(dá)10 cmH₂O時可能影響心臟功能。