河北省醫(yī)院感染管理質量評估標準
項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
一、管理組織與管理制度
(一)設有醫(yī)院感染管理委員會
每年至少召開兩次會議
(二)設有醫(yī)院感染管理科(二級、300床以上醫(yī)院)
專職人員:1000張床以上不少于5人,500張床以上不少于3人,300張床以上不少于2人,300張床以下不少于1人。
(三)各臨床科室有醫(yī)院感染管理小組
(四)專職人員取得省衛(wèi)生廳培訓上崗證
(五)相關職能部門:醫(yī)務、科教、護理、總務、藥劑、檢驗、器械等部門應按規(guī)范制定管理制度,履行職責,開展工作
(六)醫(yī)院感染管理制度健全:
1、醫(yī)院感染管理委員會會議制度
2、醫(yī)院感染管理委員會職責
3、醫(yī)院感染管理科工作職責
4、醫(yī)院感染管理中、長期工作規(guī)劃
5、醫(yī)院感染管理總體方案
6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
7、重點醫(yī)療環(huán)境、消毒效果及衛(wèi)生學監(jiān)測制度
8、重點部門消毒隔離制度
9、醫(yī)療廢物管理制度
10、合理使用抗感染藥物管理制度
11、醫(yī)院感染管理知識全院培訓教育制度 |
120
20
20
20
20
20
20
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查醫(yī)院文件及會議記錄
查建科文件
查資料
驗上崗培訓證證
到相關部門查閱資料
查資料
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一項做不到扣10分
沒按規(guī)范建科扣10分
沒按規(guī)范配人少一人扣5分
有一科沒建小組扣1分,
缺一人證件扣5分
有一部門沒有制定職責、履行職責扣2分
缺一項扣1分
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
12、醫(yī)院感染年度工作計劃
13、醫(yī)院感染管理工作年終總結
14、醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度
15、消毒藥、械購置、驗收及管理制度
16、抗感染藥訊、藥敏情況定期公布制度
17、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度
18、全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理工作職責
19、醫(yī)院感染監(jiān)測結果、分析評估和意見建議反饋制度
20、傳染病報告管理制度
二、醫(yī)院感染的監(jiān)測
(一)醫(yī)院感染病例監(jiān)測
1、 各臨床科室將所有住院患者納入監(jiān)測范圍, 實行醫(yī)院感染病例的自報,漏報率應小于20%
2、 醫(yī)院感染科對重點臨床科室進行前展性病例調查,調查量要求在住院患者的50%以上
3、 醫(yī)院感染科對每月出院病歷進行回顧性調查,調查量要求在出院患者的50%以上
4、 醫(yī)院感染率:100張床以下、100張以上、500張以上的醫(yī)院,醫(yī)院感染率應分別低于7%、8%和10%;一類(無菌)切口感染率應分別低于1.0%、0.5%和0.5%
5、 省級和有條件的醫(yī)院,每年要根據本院存在的突出問題進行為期一年的目標性監(jiān)測1~2項
(二)消毒滅菌效果檢測
1、 使用中的消毒劑、滅菌劑
消毒劑:每季度進行一次生物監(jiān)測,含氯制劑 每日進行一次有效濃度化學監(jiān)測;
滅菌劑:每月度進行一次生物監(jiān)測,戊二醛等滅 |
200
50
5
5
5
5
5
100
20
20 |
查資料
查各病區(qū)自報表和感染科漏報調查表
查工作日志
查匯總表
查匯總表、調查病歷
查資料
查試卡、資料
查資料 |
缺一項扣1分
漏報超20%扣2分
不報扣3分
沒進行扣5分
沒進行扣5分
超一個百分點扣1分
不開展全扣
缺一項次扣5分
缺一項次扣5分 |
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
菌劑,每周進行一次有效濃度化學監(jiān)測
(生物監(jiān)測由感染科進行,濃度監(jiān)測由使用科進行)
2、高壓蒸汽滅菌:
真空鍋每天滅菌前必須進行B-D實驗性監(jiān)測
每鍋進行工藝性監(jiān)測并記錄
每個滅菌包均需進行化學監(jiān)測
每月進行一次生物監(jiān)測:
3、環(huán)氧乙烷滅菌:
每鍋進行工藝性監(jiān)測
每包進行化學監(jiān)測
每月進行一次生物監(jiān)測
4、紫外線燈監(jiān)測:
使用科室,每日登記使用日期、使用時間、累計 時間、使用人簽名
感染科,每半年進行一次輻射強度的監(jiān)測,并記錄于監(jiān)測檔案,更換新燈進行輻射強度測試。接近淘汰燈每月進行指示卡監(jiān)測
5、內鏡消毒液濃度:每日定時監(jiān)測并記錄;
消毒后的內窺鏡:每季度進行一次生物學監(jiān)測,合格標準為:細菌總數<20cfu/件,不得檢出致病菌。
滅菌后的內鏡及附件:每月進行一次生物學監(jiān)測,合格標準為:無菌檢驗合格。
6、血液凈化系統(tǒng):每月進行一次入、出口凈化液生物監(jiān)測,必要時增加采樣點和監(jiān)測次數
(三)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(空氣、物表、醫(yī)護人員手):對手術室、ICU病房(室)、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、消毒供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部位, |
20
20
5
5
5
5
50
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查資料實地考查
查資料實地考查
查資料
查資料
查資料
查資料
查資料
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缺一項次扣5分
缺一項次扣5分
沒有此設備不得分
有一科沒登記扣1分
缺一次扣1分
沒開展全扣
缺一次扣1分
沒開展全扣
缺一次扣1分
沒開展全扣
每一科缺一次扣5分
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
每月進行一次
三、重點部門的醫(yī)院感染管理
(一)門、急診的醫(yī)院感染管理
1、 普通門診、急診的醫(yī)院感染管理縣級以上醫(yī)院和超過300張床位以上醫(yī)院的急診科、兒科,應于普通門診分開,設單獨出入口和隔離室;
2、 傳染病門診、肝炎門診、腸道門診要做到診室、觀察室、衛(wèi)生間、檢驗室、診療器械、搶救設備專用,掛號、取藥、采血、檢驗、注射等與普通門診分開、相對獨立,醫(yī)護人員固定。
3、 各診室有流水洗手設備,或備有手消毒設施。
4、 有健全的清潔、消毒制度。
(二)病房的醫(yī)院感染管理
1、 遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告、控制、管理工作。
2、 患者的床位安置原則:感染病人與非感染病人分開,同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨安置。
3、 病室內定時通風換氣,必要時進行消毒。地面濕式清掃,遇到污染隨時消毒。
4、 病人用被套、褥單、枕套、衣服類,每周清洗1~2次,污染時隨時消毒、清洗。枕芯、棉褥、棉被定期進行床單位消毒,每年拆洗一次,遇污染時隨時消毒、更換。
5、 床單位實行濕式清掃,一床一套(巾),床頭桌一桌一抹布,用后消毒清洗。病人出院、轉出、死亡后,應進行床單位終末消毒處理。
6、 治療碗、彎盤、藥杯、體溫計等用后立即消毒。 |
680
30
10
10
5
5
50
5
5
5
5
5
5 |
實地考察
實地考察
實地考察
查資料
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察 |
一科不合理扣5分
一科不合理扣5分
一科不合格扣1分
一科不健全扣1分
一科一項不執(zhí)行扣1分
一科一病人安置不合理扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分 |
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項目及要求
7、使用中的監(jiān)護儀器、衛(wèi)生材料每日進行清潔或消 毒,有后進行消毒。8、餐具、便器應固定使用,保持清潔,定期消毒和終末消毒。
9、 傳染性引流液、體液、標本等,需要消毒后再倒入下水道。
10、 治療室、配膳室、病室、廁所用拖布,應分別專用,有明確標記,分開清洗,懸掛晾干,定期消毒。
(三)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理
1、 室內布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標志清楚。無菌物品專柜存放,按滅菌日期依次排放,順序使用,過期重新滅菌。室內有流水洗手設施。
2、醫(yī)護人員衣帽整潔,嚴格無菌操作規(guī)程。
2、 無菌物品必須一人一用一滅菌。
3、 抽出的藥液、開啟的輸液用無菌液體超過2小時后不得再用。啟封抽吸的容媒液,超過24小時不得再用。
4、 消毒用酒精、碘酒小瓶,應密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌1次。無菌儲槽(棉球、紗布),一經打開,使用時間不得超過24小時。
5、 治療車上的物品,排放有序,上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)。進入病室的治療車,應配備快速手消毒劑。
6、 各種治療、護理、換藥操作,應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口,如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離,不得進入治療室,處置后進行嚴格終末消毒,感染性敷料應放入防滲漏黃色塑料袋,及時焚燒處理。 |
分值
5
5
5
40
5
5
5
5
5
5
5
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檢查辦法
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
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扣分方法
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
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檢查記錄 |
得分 |
項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
7、 堅持每日清潔、消毒制度,地面濕式清掃。
(四)產房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理
1、 產房的布局合理,嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),區(qū)域之間標志明確,無菌區(qū)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間;清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室、;污染區(qū)內設置更衣室、產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。
2、 產房的天花板、地面、無裂隙,表面光華,有良好的排水系統(tǒng),便于清潔消毒。
3、 應配備空氣消毒凈化設施,注意空氣消毒。
4、 根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似有傳染病的產婦,應隔離待產、分娩,按隔離技術規(guī)程護理、助產,所有物品嚴格進行消毒處理,用后的一次性物品和胎盤必須放入黃色塑料袋封閉運出,焚燒處理。房間進行終末消毒處理。
5、 母嬰室內的產婦床使用面積不應少于5.5~6.5m2,每名嬰兒床位,占地面積應大于0.5~1.0m2。
6、 母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均需與其他正常母嬰相隔離。產婦在傳染病急性期應暫停哺乳。
7、 產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具應一嬰一用一消毒,隔離嬰兒用具單獨使用,雙消毒。
8、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、治療巾等用品,應一嬰一份,避免交叉使用。遇有感染時,應執(zhí)行分組護理隔離技術。
9、 患有感染性疾病的工作人員應暫停與嬰兒接觸。
10、 嚴格探視制度,探視者應著清潔服裝,洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間,禁止探 |
5分
70
5
5
5
5
5
5
5
5
5
|
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
|
一科做不到扣1分
缺一室扣1分
一處不合格扣1分
無此設備扣5分
一項做不到扣1分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
視。
11、 母嬰出院后,其床單位、保溫箱等,應徹底清潔消毒。
12、 新生兒病房應相對獨立,布局合理,分新生兒病室、新生兒重癥室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等,并嚴格管理。
13、 病房入口處應設置流水洗手設施和更衣室,工作人員進入病房前要嚴格洗手、消毒、更衣。
14、 每張床位占地面積不少于3m2,床間距不少于 90cm;重癥室每床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
(五)ICU的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理,分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)。治療區(qū)內應設有流動水洗手實施,有條件的醫(yī)院應設凈化工作臺,監(jiān)護區(qū)每床占地面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒,有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化設備。
2、 感染病人與非感染病人分開安置,特殊感染病人隔離安置。
3、 工作人員進入ICU要穿專用工作服,戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得進入。
4、 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,認真洗手、消毒,必要時戴手套。
5、 加強各種管路的護理與消毒。
6、 加強對各種監(jiān)測儀器設備、衛(wèi)生用品的消毒與管理。
7、 嚴格探視制度,限制探視人數;探視者應更衣、換鞋、戴口罩、帽子,與病人接觸應先洗手。 |
5
5
5
5
25
2
2
5
2
2
2
2
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實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
|
一項做不到扣2分
一處做不到扣1分
一項做不到扣1分
做不到扣3分
一項做不到扣1分
一病人做不到扣2分
一人做不到扣1分
一人做不到扣1分
一病人做不到扣1分
一處做不到扣1分
一人做不到扣1分
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
8、對特殊感染和高度耐藥菌感染的病人,要嚴格消 毒隔離措施。
9、 合理使用抗感染藥物,防止發(fā)生菌群失調,加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
8、 應配備床單位消毒器,對備用床、暫空床和終末床單位進行消毒。
9、 其它方面,執(zhí)行普通病房管理要求。
(六)血液凈化室的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理,設在清潔安靜的區(qū)域,設普通病人和隔離病人凈化間,治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設置。
2、 有健全的消毒隔離制度。對透析機定期消毒,透析器、管路應一次性使用。
3、 進入凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩,洗手。
4、 對病人進行首次透析前應常規(guī)肝功能、肝炎病原學檢查。傳染病患者應在隔離室進行,專機透析。
5、 加強透析液、透析設備的定期性監(jiān)測。
6、 透析患者出現發(fā)熱時,監(jiān)測結果超標時,應及時查找感染源、污染源,采取控制措施。
(七)手術室的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理,符合功能流程要求:分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū),區(qū)域間有明確標志。有污物專用通道。
2、 天花板、墻壁、地面無裂隙,表面光滑,有良好的排水系統(tǒng),便于清洗、消毒。
3、 設有無菌手術間、一般手術間、隔離手術間,無菌間靠里,隔離間靠外。每間限設一張手術臺。 |
2分
2
2
2
30
5
5
5
5
5
5
60
10
5
5
|
查病歷資料
查病歷資料
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
實地考察
查資料
實地考察
實地考察
實地考察
|
一人不合理扣1分
一人不合理扣1分
沒有設備扣2
一項不規(guī)范扣1分
一處不合理扣1分
一項不規(guī)范扣3分
一人不合格扣2分
一人一項做不到扣2分
缺一次扣1分
監(jiān)測、控制措施不及時扣5分
分區(qū)不清扣5分,通道不專扣5分
一處不合格扣2分
一項不合格扣2分
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|
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
4、 手術器械及物品必須一用一滅菌,盡量使用高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌,所有滅菌包裹的中心部位必須放化學指示卡,滅菌合格才能使用。
5、 麻醉用品應定期清潔、消毒,接觸病人的物品應一用一消毒。嚴格執(zhí)行一次性使用物品的管理規(guī)定。隔離病人術后物品必須先進行消毒處理,再回收清洗。
6、 洗手刷應一用一滅菌。
7、 嚴格執(zhí)行定期清潔、消毒、隔離制度。
8、 嚴格限制進入手術室的人員數量。
9、 接送病人的平車應定期消毒,車輪每次用后進行清潔,車上物品保持清潔。接送隔離病人的車應該專用,每次用后消毒。
10、 注意空氣消毒制度的執(zhí)行,有條件的醫(yī)院應安裝空氣凈化或層流設備。
11、 強化手術環(huán)境、空氣、手術用品的定期監(jiān)測制度。
12、 嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理辦法。
(八)消毒供應室的醫(yī)院感染管理
1、 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字[88]第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》。
2、 布局合理,周圍無污染源,內部三區(qū)清楚,區(qū)域間應有實際屏障,人流、物流由污到潔,強行通道,不得逆行。天花板、墻壁、地面應光滑、無裂隙、易于水沖、消毒。
3、 有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、 |
5分
5
2
5
3
5
5
5
5
50
10
10
10 |
現場考察、查資料
現場考察
現場考察
現場考察、查資料
現場考察
現場考察
查資料
現場考察
現場考察、查資料
現場考察
現場考察
現場考察 |
一項不規(guī)范扣2分
一項不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣2分
發(fā)現一名無關人員扣1分,一室觀摩人員超5人扣2分
一車不合格扣2分
無設備扣5分
缺一次或一項扣2分
一項不合格扣1分
一項不合格扣2分
一處不合格扣2分
一項不合格扣2分
一處不合格扣2分 |
|
|
項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
滅菌、儲藏、發(fā)送等必要的房間和設備條件。
4、高壓蒸汽滅菌、干烤滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌的要求
應符合《消毒技術規(guī)范》規(guī)定。有關工藝檢測、B-D實驗、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、洗滌質量監(jiān)測,應該嚴格按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求執(zhí)行。滅菌物品應有明顯的滅菌日期和標志,在有效期內發(fā)放和使用。
5、 收、送物品的車輛要潔、污分開,每日進行消毒,分開存放。
6、 對一次性使用醫(yī)療用品把好進貨質量關,去掉外包裝后才能放入無菌物品發(fā)放間。
(九)口腔科的醫(yī)院感染管理
1、 設器械清洗室、消毒室。
2、 對每位病人操作后必須洗手。操作時必須戴口罩、帽子,必要時戴防護眼鏡。
3、 器械用后應按:“消毒----去污染清洗----消毒或滅菌”的程序進行處理。凡接觸病人傷口和血液的器械,用后均應進行滅菌;一般不接觸傷口、血液的器械,如鑲牙室的常用檢查器械、充填器、托盤、印模、臘塊、石膏模型及各種修復體等需經消毒處理。
4、 麻藥盡量使用小包裝,使用大包裝時,開啟硬蓋抽用后,使用時間不得超過24小時。
5、 醫(yī)療廢物應按管理辦法進行處理。
6、 應設有快速高壓蒸汽滅菌器5、超聲清洗機3、打包機2解決手機、牙鉆等物品的清洗滅菌問題。
(十)內鏡室的醫(yī)院感染管理
1、 內鏡室工作人員必須經過預防醫(yī)院感染知識的 |
10
5
5
40
5
5
10
5
5
10
80
5 |
查資料
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
查培訓記錄資料 |
缺一項扣2分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
有一人不合格扣1分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
無設備不得分
缺一人培訓扣2分 |
|
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項目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
培訓,掌握《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》知識。
2、 內鏡診療和清洗消毒,必須分室進行,清洗消毒室必須通風良好。不同部位的內鏡診療應當分室進行。上消化道、下消化道不能分室的,應分事件段進行。滅菌內鏡診療室,應當達到手術區(qū)域標準要求,按手術區(qū)域進行管理。工作人員清洗消毒內鏡時,應當穿戴防護用品:工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。
3、 內鏡及附件的數量應滿足病人需要?;厩逑聪驹O施應當有專用流動水清洗消毒槽(四槽或五槽)、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施、多酶洗液(粉)、消毒劑等。
4、 a進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌;b進入消化道、呼吸道、陰道等內窺鏡必須高水平消毒;c穿破黏膜的內鏡附件:活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。
5、 內鏡及活檢鉗等附件用后,應立即清洗、消毒或滅菌。清洗、消毒或滅菌時應使用計時器控制。
6、 內鏡室應建立內鏡清洗消毒使用登記本,詳細登記就診病人姓名、使用內鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人員姓名等內容。
7、 軟式內鏡的清洗步驟是:水洗--酶洗--清洗。
水洗:a用后應立即在流動水下沖洗,用紗布擦拭鏡身;b取下活檢入口閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕,用毛刷洗各孔道和導光管道;c安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽、吸引器反
項目要求
復抽吸活檢孔道;d全管道灌流器接50毫升注射器清水注洗;e用吸引器吸干活檢孔道,擦干鏡身;f將吸引器按鈕、送氣按鈕、活檢閥清水沖吸干凈并擦干;各種附件用刷子洗刷干凈并擦干;g清洗紗布一次性使用,毛刷一用一消毒。酶洗:a將擦干的鏡身放入酶洗槽,用注射器吸100毫升多酶液注入送氣管道,再用吸引器將多酶液吸入活檢孔道,操作部位用酶液擦拭;b擦干后的附件、各種按鈕、閥門用酶液浸泡,附件還需要再超聲清洗器內清洗5~10分鐘;c多酶液每洗完一條內鏡后更換。
清洗:a用水槍或注射器沖洗管道內的多酶洗液,沖洗內鏡表面;b用50毫升注射器向各管道內注射空氣,排除鏡內水分。
8、消毒或滅菌:a采用2%堿性戊二醛消毒或滅菌時,鏡內鏡全部浸泡于消毒液中,各孔道用注射器注入消毒液,未浸泡的操作部位科用75%酒精擦拭消毒;b需要消毒的內鏡:胃、腸鏡浸泡時間不少于10分鐘;支氣管鏡不少于20分鐘;結核桿菌、分支桿菌污染的內鏡不少于45分鐘。c需要滅菌的內鏡浸泡時間不少于10小時,當日不再使用的內鏡要求延長浸泡30分鐘。
9、使用清洗消毒器時,必須先進行水洗--酶洗--清洗過程后,再用儀器清洗消毒。
10、 軟內鏡消毒后、使用前應沖洗、干燥。a洗消人員換手套,用注射器向內鏡腔內注射空氣去除消毒液;b將內鏡從消毒槽放入沖洗槽,反復沖洗各孔道和內鏡表面;c用紗布擦干表面,抽干鏡內孔水分;d取下清洗用管道、按鈕,換上應用附件,方可為下一病人進行診療。
12、內鏡附件的消毒滅菌:活檢鉗、細胞刀、切開刀、導絲、碎石器、網藍、異物鉗、導管等附件必須一用一滅菌。方法首選高壓蒸氣滅菌,環(huán)氧乙烷滅菌,2%戊二醛浸泡10小時滅菌。活選用符合《消毒管理辦法》要求的藥、械滅菌。
13、碗盤、口圈可用消毒劑消毒,沖洗、干燥后備用。注水瓶可用高水平消毒劑浸泡消毒,沖洗干燥后備用。注水瓶內為無菌水,每天更換。
14、滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。每日工作結束后,用75%酒精對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥,儲存于專用潔凈柜活鏡房內懸掛;每日工作結束后,對引流瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒。
15、每日工作開始前,必須對擬使用的消毒內鏡進行再消毒,如用2%戊二醛浸泡20分鐘,沖洗、干燥后使用。
16、硬式內鏡的清洗消毒步驟、方法、要點:
a用后立即清洗、去污、擦干;
b多酶洗液中浸泡;
c清洗各部件,高壓水槍沖洗內管,超聲清洗器清洗5~10分鐘。
d消毒滅菌方法:高壓蒸氣滅菌、或環(huán)氧乙烷滅菌、或2%戊二醛浸泡10小時。喉鏡、陰道鏡消毒時也可煮沸20分鐘。
e采用消毒藥械消毒滅菌時,消毒藥械應符合《消毒管理辦法》要求。消毒劑消毒時,用前必須將消毒劑沖洗干凈。 |
5
5分
5
5
5
10分
分值
5
5
5
5
5
5
5
5
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現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
現場考察
檢查辦法
現場檢查
現場檢查
現場檢查
現場檢查
現場檢查
現場檢查
現場檢查
現場檢查
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一項不規(guī)范扣1分
缺一項扣1分
一項不規(guī)范扣1分
一項不規(guī)范扣1分
一項不規(guī)范扣1分
一項不規(guī)范扣1分
扣分辦法
一步做不到扣1分
做不到扣5分
一步做不到扣1分
一項做不到扣1分
一項做不到扣1分
一項做不到扣1分
一項做不到扣1分
一項做不到扣1分
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檢查記錄
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得分
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項目及要求 |
分值 |
考評辦法 |
評分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
(十一)導管室的醫(yī)院感染管理
1、 導管室(包括介入治療室)的醫(yī)院感染管理,按手術室管理原則進行管理。
2、 一次性使用的導管,不得重復使用。
3、 國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品,其說明書未界定一次性使用的導管,應按去污----清洗----滅菌的程序進行處理后再用。去污,可用含酶清洗劑浸泡30~60分鐘后,蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍干燥,封裝后環(huán)氧乙烷滅菌。并注意為導管編號,記錄使用次數,經常檢查導管的長度、表面是否光華、有打折,用放大鏡檢查有無裂隙,管腔有無阻塞等情況。
4、 傳染病人用過的導管不得重復使用。
(十二)檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理
1、 工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子,必要時穿隔離衣、膠鞋,戴乳膠手套。
2、 靜脈采血必須一人一巾一針一帶;微量采血一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。
3、 檢驗報告單實行微機遠端打印,審請單按感染性廢物做暫存后處理。未實現遠端打印的申請報告單應消毒后發(fā)放。
4、 標本廢物類按感染性廢物管理辦法回收處理。
(十三)洗衣房的醫(yī)院感染管理
1、布局合理,潔污分開,通風良好;污染區(qū):回收物品消毒、洗滌間;清潔區(qū)包括:烘干、壓燙、折疊室和清潔衣物儲存、發(fā)放間。物流由污到潔, |
25
5
5
10
5
20
5
5
5
5
30
5
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查現場、看查資料
查現場
查現場
查現場
查現場
查現場
查現場
查現場
查現場
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一項不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣5分
一項不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
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項目及要求 |
分值 |
考評辦法 |
評分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
不得逆流。
5、 在指定地點清點污污,不得在病房清點;專車專線運輸;潔、污車輛分開,每日清洗消毒。
6、 分類、分機清洗。明顯污染物,先用500~1000mg/l含氯制劑消毒30分鐘,后洗滌。
(十四)醫(yī)療廢物的管理
根據國務院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》等有關規(guī)定,醫(yī)院應制定具體的管理辦法10,實行產生部門分類回收10、專人清運10、指定部門集中統(tǒng)一焚燒處理10;醫(yī)院設暫存10,與環(huán)衛(wèi)部門執(zhí)行聯單轉移制度10;各環(huán)節(jié)全面防控10;警示標識醒目、明確10。
(十五)醫(yī)院感染知識培訓
1、 專職管理人員省級以上培訓大于15學時。
2、 臨床、醫(yī)技、管理人員不少于6學時。
3、 新上崗人員不少于3學時。
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5分
5
100
30
10
10
10 |
查現場
查現場
查現場
查計劃、教材、培訓登記、考核、考試資料 |
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
一項做不到扣10分
一人不達要求扣5分
培訓率大于60%按參加考試卷統(tǒng)計,每低一個百分點扣2分
培訓率大于90%,按年內新調入人書數與參加考試卷統(tǒng)計,每低一個百分點扣5分 |
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注:按照標準進行全面、嚴格檢查,嚴格按標準扣分:
結果得分達到600~699分者,為醫(yī)院感染管理合格單位;
700~799分者,為醫(yī)院感染管理達標單位;
800~899分者,為醫(yī)院感染管理先進單位;
900分以上者,為醫(yī)院感染管理示范單位。