潮州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)潮州市

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障

實(shí)施細(xì)則的通知

潮府辦規(guī)〔2022〕1號(hào)

各縣、區(qū)人民政府（管委會(huì)），市府直屬各單位，市各開(kāi)發(fā)區(qū)、潮州新區(qū)管委會(huì)：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《潮州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

潮州市人民政府辦公室   

2022年6月30日      

公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

抄送：市委各部委辦，市人大辦，市政協(xié)辦，市紀(jì)委辦，潮州軍分區(qū)，市法院，市檢察院，駐潮部隊(duì)，中央、省駐潮各單位，各人民團(tuán)體，各民主黨派，各新聞單位。

潮州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障

實(shí)施細(xì)則

2022年6月

第一章　總則

第一條  為進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本實(shí)施細(xì)則適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員。

第三條  堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

第四條  市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定全市門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策和組織實(shí)施，并指導(dǎo)各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展門(mén)診共濟(jì)保障工作，同時(shí)根據(jù)國(guó)家、省部署，結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。

第二章　門(mén)診共濟(jì)保障待遇

第五條  普通門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。符合條件的參保人可在我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、公立二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門(mén)診待遇。職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定門(mén)診就醫(yī)，符合政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單次支付比例為70%，每次支付限額為100元，在職人員年度限額2000元，退休人員年度限額2500元。

其他參保人普通門(mén)診待遇按原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第六條  2022年度職工參保人員享受普通門(mén)診待遇仍按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在我市公立二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，需選定一家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上在一個(gè)年度內(nèi)不得變更；沒(méi)有選定就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得享受普通門(mén)診待遇。參保人需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于當(dāng)年度第四季度辦理變更手續(xù)，自次年1月起生效。

參保人員確因居住地遷移或工作單位變動(dòng)等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，一個(gè)年度內(nèi)變更次數(shù)不得超過(guò)一次。

第七條  異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受我市醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)與在我市享受普通門(mén)診的待遇標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八條  普通門(mén)診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

第九條  在職職工參保人員應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，自辦理醫(yī)保退休手續(xù)后次月起，參保人員可享受退休人員門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第十條  通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。門(mén)診特定病種相關(guān)規(guī)定按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種有關(guān)政策執(zhí)行，省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三章　個(gè)人賬戶

第十一條  我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式；住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單建統(tǒng)籌基金、不建個(gè)人賬戶模式。

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為100.31元。靈活就業(yè)人員參加職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。

第十二條  各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開(kāi)設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

第十三條  個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

第十四條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十五條  當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章　管理服務(wù)

第十六條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十七條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行，逐步推進(jìn)總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。

第十八條  參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

第十九條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章　附則

第二十一條  本規(guī)定所稱年度，是指自然年度。

第二十二條  本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日施行，有效期至2025年12月31日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

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