各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障局（分局）、財(cái)政局：

為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，鼓勵(lì)廣大人民群眾積極舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，現(xiàn)將《紹興市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

紹興市醫(yī)療保障局   紹興市財(cái)政局

2023年11月3日

紹興市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

第一章  總 則

第一條 為進(jìn)一步鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及《浙江省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 舉報(bào)人向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。

違法違規(guī)使用公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

第四條 醫(yī)療保障行政部門根據(jù)屬地原則負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。

市級(jí)醫(yī)療保障行政部門直接調(diào)查的舉報(bào)線索，在調(diào)查完畢后，將舉報(bào)材料和核查報(bào)告移交屬地醫(yī)療保障行政部門處置，并作為屬地發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。

第五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。匿名舉報(bào)人應(yīng)提供能夠辨識(shí)其舉報(bào)身份、舉報(bào)內(nèi)容的信息，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門確認(rèn)并符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人自愿放棄獎(jiǎng)勵(lì)的，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序終止。

第六條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

第二章  獎(jiǎng)勵(lì)條件

第七條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第八條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第三章  獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第九條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予資金獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)總額最高不超過20萬元。

第十條 細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

第十一條 對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報(bào)，按照下列標(biāo)準(zhǔn)確定獎(jiǎng)勵(lì)金額：

（一）提供直接證據(jù)的，按案值的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足4000元的，給予4000元獎(jiǎng)勵(lì)；

（二）提供部分證據(jù)的，按案值的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足2000元的，給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）提供有一定價(jià)值線索的，按案值的1%給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足1000元的，給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員舉報(bào)的，可按照上述標(biāo)準(zhǔn)加倍計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，但不得超過20萬元。

第十二條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）同一舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名及以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；

（三）兩名及以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

第四章  獎(jiǎng)勵(lì)程序

第十三條 醫(yī)療保障行政部門在舉報(bào)案件查處結(jié)案或者移送追究刑事責(zé)任結(jié)案后，對(duì)于符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，啟動(dòng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序。

第十四條 在獎(jiǎng)勵(lì)啟動(dòng)之后終止之前，如果被處罰人提出復(fù)議訴訟的，應(yīng)當(dāng)中止辦理程序，在復(fù)議訴訟程序完結(jié)后，重新啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序；如果處罰決定被撤銷的，相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)則應(yīng)追回。

第十五條 對(duì)于符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)制作《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，在20個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人，告知方式可通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式，告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。

第十六條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。

第十七條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金使用非現(xiàn)金的方式兌付，按照國庫集中支付規(guī)定辦理。

第五章  監(jiān)督管理

第十八條 醫(yī)療保障行政部門及其相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，嚴(yán)格執(zhí)行保密相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得以任何方式透露舉報(bào)人身份、舉報(bào)內(nèi)容和獎(jiǎng)勵(lì)等信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，依法依規(guī)依紀(jì)予以處理。

第十九條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案，做好匯總統(tǒng)計(jì)工作。

第二十條 發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第二十一條 舉報(bào)人有下列情形之一的，依法予以處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）借舉報(bào)之名故意捏造事實(shí)誣告、陷害他人的；

（二）弄虛作假騙取獎(jiǎng)金的；

（三）惡意舉報(bào)或者以舉報(bào)為名制造事端，干擾醫(yī)療保障工作的；

（四）泄露舉報(bào)中知悉的個(gè)人隱私、工作秘密，造成不良后果或者影響的。

舉報(bào)人有前款規(guī)定情形之一，已經(jīng)啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序的，應(yīng)當(dāng)終止獎(jiǎng)勵(lì)程序；已經(jīng)作出獎(jiǎng)勵(lì)決定的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷；已經(jīng)發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的，應(yīng)當(dāng)予以追回。

第六章  附 則

第二十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條 本細(xì)則自印發(fā)之日起生效；請(qǐng)各地參照?qǐng)?zhí)行?！督B興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)紹興市欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（紹市醫(yī)保〔2019〕15號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書.docx