丨來源：三明市醫(yī)療保障局
早在2017年，三明市列入全國“按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費改革”試點城市，在全國率先實行了覆蓋面最廣、最深、最全面的C-DRG收付費方式改革。
改革經(jīng)歷三個階段：
第一階段
2018年1月1日起正式實施C-DRG收付費方式改革1.0版、實現(xiàn)同級別醫(yī)院同病、同治、同質(zhì)、同價，醫(yī)保和患者住院費用按C-DRG定額標(biāo)準(zhǔn)收費和支付，讓群眾明明白白看病
第二階段
2019年9月，C-DRG收付費改革進入2.0階段，實現(xiàn)智能化審核、住院病人即時辦理出院手續(xù)，并將患者個人負(fù)擔(dān)的低于病種組標(biāo)準(zhǔn)的差額部分醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸪袚?dān)，提高患者改革獲得感
第三階段
今年我們再次升級C-DRG改革3.0版，優(yōu)化病種組839組、在全省率先增設(shè)5個中醫(yī)中治病組
新政策實施三年多，你對患者住院費用按C-DRG收費標(biāo)準(zhǔn)收費和支付知道多少？什么是C-DRG收付費？C-DRG收付費有什么特點？今天，小編帶你一起全程回顧。
01-什么是C-DRG?
DRG是按疾病診斷相關(guān)分組的英文的縮寫，DRG收付費是將臨床疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分成不同的組，以組為單位分別定價打包支付的一種收付費方式。也就是說同類型疾病執(zhí)行一個統(tǒng)一的收費價格和支付價格。
02-實施范圍？
全市二級及以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費改革范圍，符合條件的二級及以上民營、專科定點醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。
03-覆蓋人群？
在上述醫(yī)院住院治療的我市基本醫(yī)療保險參保對象（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），均納入C-DRG收付費管理（離休人員、二級保健對象、自費患者除外）。
04-收費標(biāo)準(zhǔn)
收費標(biāo)準(zhǔn)涵蓋患者入院按診療管理流程接受規(guī)范治療最終達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程所發(fā)生的診斷、治療、檢查、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等費用 （可另行收費高值藥品耗材與特殊服務(wù)除外）。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)C-DRG組的收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。如糖尿病分為兩組，分為“無或有輕微合并癥并發(fā)癥”三級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)3940元、二級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)3090元，“有合并癥并發(fā)癥”三級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)5320元、二級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)4170元。老百姓可以事先知道同類型疾病或伴有同類型合并癥、并發(fā)癥，按照同類型方式處理后，出院結(jié)算時需要多少錢，真正做到了明明白白看病。
1.按同級別醫(yī)院“同病、同治、同質(zhì)、同價”的原則，制定839組病種組，分三級醫(yī)院、二級醫(yī)院兩個檔次確定收費標(biāo)準(zhǔn)。
2.日間手術(shù)病例的收付費標(biāo)準(zhǔn)為該C-DRG組收付費標(biāo)準(zhǔn)的85%。
3.單人間、雙人間以及特需病房的，其床位費超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，選擇LDR家庭化分娩、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩等特需醫(yī)療服務(wù)項目的，由患者個人負(fù)擔(dān)。
4.省上確定的重大疾病補償政策按規(guī)定執(zhí)行。
05-參保人員住院費用報銷比例多少？
C-DRG收付費改革突破醫(yī)保目錄的界限，患者住院費用，不再區(qū)分醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、范圍外，不設(shè)起付線，參?；颊咴诙壖耙陨瞎⑨t(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按病種組收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。其中：患者住院實際發(fā)生醫(yī)療費用低于病種組定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際費用比例分擔(dān)，差額部分醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸪袚?dān)；實際發(fā)生醫(yī)療費用高于病種組定額標(biāo)準(zhǔn)，仍按定額標(biāo)準(zhǔn)比例分擔(dān)，超出部分醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔(dān)。
另外，參?；颊咴诨鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按住院實際醫(yī)療總費用進行結(jié)算，不設(shè)起付線，個人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支80%。
06-參保人員費用如何結(jié)算？
過去住院結(jié)算的計算：區(qū)分醫(yī)保范圍內(nèi)、范圍外，有起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分的醫(yī)療費用按比例結(jié)算，患者在出院前無法得知詳細(xì)的住院總費用，也難以理解住院費用報銷的金額是如何計算出來的。
現(xiàn)在住院按病種組結(jié)算的計算：患者在住院前就能得知將要產(chǎn)生的醫(yī)療費用的總和，按比例結(jié)算，更加簡單直觀、容易理解。
以職工醫(yī)保患者為例：患者本次住院主要診斷為“急性闌尾炎”，行“闌尾切除術(shù)”，治療過程平穩(wěn)，沒有其他合并癥并發(fā)癥，達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院。按照該患者的診斷及治療方案，歸入“闌尾炎切除術(shù)，無或有輕微合并癥并發(fā)癥”組，按該組事先確定的收費標(biāo)準(zhǔn)8700元，其中個人自付30%即2610元，醫(yī)?；鹬Ц?0%即6090元。具體情形住院費用結(jié)算如下：
07-哪些情況不納入DRG收費標(biāo)準(zhǔn)的可單獨收費項目?
1.自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出A類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、LDR家庭化分娩、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒篩查費用(產(chǎn)科)，按新生兒現(xiàn)行政策執(zhí)行。
2.可另行收費的高值藥品耗材。調(diào)整單價為1000元及以上高值藥品，其中注射劑以“支”為單位、其余藥品均以“盒”為單位的高值藥品，醫(yī)保支付比例按原規(guī)定執(zhí)行。如治療胃癌、乳腺癌注射使用曲妥珠單抗、價格1688元/瓶。
確定人工晶體、疝氣補片、心臟起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9類高值耗材?？紤]異地安置和轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者費用，仍按原醫(yī)保限價支付政策。
08-哪種情況不適用DRG收費管理范圍?
住院天數(shù)極端值病例、住院費用極端值病例、康復(fù)醫(yī)療病例、部分中醫(yī)中治病例（除了按要求入組結(jié)算的）、精神專科床日付費病例和轉(zhuǎn)院、死亡病例應(yīng)按規(guī)定程序退出C-DRG組收付費，其中：
1.住院天數(shù)小于等于1天（開展日間手術(shù)病例除外）或大于60天的病例；
2.住院費用極端值病例，即住院費用不足該C-DRG組費用標(biāo)準(zhǔn)1/3或住院費用超過該C-DRG組費用標(biāo)準(zhǔn)3倍的病例；本次住院費用超過10萬元且超過該C-DRG組費用標(biāo)準(zhǔn)2倍的病例；
3.轉(zhuǎn)院、死亡病例，即參?；颊咭蜣D(zhuǎn)院或死亡中途退出治療，住院時間少于48小時、住院費用低于該C-DRG組費用標(biāo)準(zhǔn)50%的病例。
09-新醫(yī)保支付方式下如何監(jiān)管？
三明市把病種組收付費管理指標(biāo)納入醫(yī)院院長年薪制考核；醫(yī)保部門建立一套C-DRG收付費智能監(jiān)管體系、績效評價指標(biāo)體系的制度和管理措施，組建了一支專門稽核隊伍，通過線上、線下兩條線，對患者住院期間所發(fā)生的檢查檢驗、治療等費用進行監(jiān)測；衛(wèi)健部門加強對醫(yī)院臨床路徑管理，細(xì)化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進規(guī)范診療行為提和升醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)院內(nèi)控管理和日常醫(yī)療行為監(jiān)督，建立C-DRG收付費申投訴責(zé)任制，暢通醫(yī)患溝通渠道。通過多方合力，進一步規(guī)范對院外購藥品、分解病組費用、診斷升級等行為，切實保障人民群眾健康權(quán)益。
10-實行C-DRG改革有哪些成效？
1.患者醫(yī)療待遇得到提高。
住院就醫(yī)藥品更有保障。C-DRG收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。
兼顧了患者多層次就醫(yī)需求?；颊甙碊RG收費標(biāo)準(zhǔn)實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。
報銷待遇得到提高。實施C-DRG收付費改革后，不設(shè)起付線、不區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)外，基本上實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材全覆蓋，除三級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民就診實際報銷比例50%以外，其他患者實際報銷比例提高到70%。2020年，我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民患者就診實際報銷比例（含大病保險）分別達到74.61%和70.53%，較2011年的72.25%和46.25%相比，患者醫(yī)療待遇得到提高，群眾負(fù)擔(dān)有所減輕。
①2011年與2020年城鎮(zhèn)職工住院次均費用對比，如下圖：
② 2011年與2020年城鄉(xiāng)居民住院次均費用對比 ，如下圖：
2.醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更趨合理。
C-DRG收付費標(biāo)準(zhǔn)包含了患者住院發(fā)生的全部醫(yī)療費用，不再區(qū)分是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，給醫(yī)院更大的自主權(quán)，并讓藥品（耗材）、檢查化驗轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)成本，避免了過度診療、大檢查、大處方，優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為。
3.基金收支更加平穩(wěn)可控。
在C-DRG的機制下，采用統(tǒng)籌基金收入和醫(yī)療費用增長這兩個維度數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)費率制定的重要因素，醫(yī)保按C-DRG標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算，“超支不補”，如果醫(yī)生過度提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保不予埋單，在這種約束機制下，在一定程度上保障了基金安全。
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