各區(qū)醫(yī)療保障局、財政局：

現(xiàn)將《天津市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法》印發(fā)給你們，請遵照實施。?

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市醫(yī)保局???????????????????????? 市財政局?

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2019年4月3日????????

（此件主動公開）

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天津市欺詐騙取醫(yī)療保障基金

行為舉報獎勵辦法

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第一條 為鼓勵和調(diào)動社會各方面參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》和《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對本市各級醫(yī)療保障部門工作人員，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供明確、詳實線索，經(jīng)查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。

舉報人為我市各級醫(yī)療保障部門及其工作人員的不適用本辦法。

??? 本辦法所稱的醫(yī)療保障基金包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險以及生育保險等專項基金。

??? 第三條 市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌負責本市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。

??? 市醫(yī)保監(jiān)督所受委托承擔市醫(yī)療保障行政部門受理舉報、立案辦理和申請舉報獎勵的職能。

??? 市醫(yī)保監(jiān)督所、各區(qū)醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應通過多種媒體向社會公布本級舉報電話和郵寄地址，適時開通網(wǎng)站、電子郵件等舉報渠道。

??? 第四條 舉報獎勵資金由市財政負擔。市醫(yī)療保障行政部門按照財務制度規(guī)定，對舉報獎勵資金進行單獨列帳，?？顚Ｓ?。資金的使用情況接受審計部門的監(jiān)督檢查。

??? 第五條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

??? （一）涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

??? 1.虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

??? 2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

??? 3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

??? 4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

??? 5.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

??? 6.掛名住院的；

??? 7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

??? 8.定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

??? （二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

??? 1.盜刷社會保障卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

??? 2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

??? 3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

??? 4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

??? 5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

?? ?（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

??? 1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

??? 2.將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

??? 3.非法使用社會保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

??? 4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

??? （四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為

??? 1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

??? 2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

??? 3.涉及經(jīng)辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

??? （五）屬于《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及其他法律法規(guī)中的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

第六條 舉報人可向本市各級醫(yī)療保障部門進行舉報。向市醫(yī)療保障行政部門舉報的線索，由市醫(yī)療保障行政部門委托市醫(yī)保監(jiān)督所、醫(yī)保中心或轉(zhuǎn)交區(qū)醫(yī)療保障行政部門承辦并負責申請舉報獎勵。

??? 本市各級醫(yī)療保障部門在接到舉報信息時應及時告知舉報人相關獎勵政策規(guī)定。

??? 第七條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

??? 匿名舉報人如希望獲得獎勵，應在舉報時提供可辨別身份的信息和有效聯(lián)系方式。

??? 第八條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

??? 對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

??? 第九條 對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

??? 第十條 舉報事項同時符合以下條件的，由案件承辦部門在做出處理處罰決定后5個工作日內(nèi)，通知舉報人，核實確認身份信息，并填寫《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報獎勵申請表》（表樣附后），向市醫(yī)療保障行政部門提出獎勵申請：

??? （一）舉報線索經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

??? （二）舉報線索涉及的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為在被舉報前未曾在各醫(yī)療保障部門立案的；

??? （三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

??? 舉報人提供的聯(lián)系方式無效或接到通知后一個月內(nèi)內(nèi)未能提供身份信息，無法辦理獎勵申請的，視為自動放棄。

??? 第十一條 舉報獎勵額度按以下標準執(zhí)行：舉報線索直接涉及的騙取醫(yī)療保障待遇或基金的行為，按照查實金額的10%給予獎勵，獎勵金額不足200元的補足到200元，最高不超過20萬元；舉報線索不涉及騙取金額或經(jīng)查實無法確定騙取金額，但舉報內(nèi)容屬實的，給予資金200元獎勵。

舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店競爭同類機構及其工作人員的，提高獎勵標準，按照查實金額的12%給予獎勵，最高不超過20萬元。舉報人的身份，由案件承辦部門根據(jù)舉報人提供的勞動合同、工資發(fā)放證明、工作證等證據(jù)認定。

??? 第十二條 市醫(yī)療保障行政部門批準舉報獎勵申請后，案件承辦部門應及時通知舉報人到市醫(yī)療保障行政部門辦理領取舉報獎勵手續(xù)。

??? 舉報人自收到領取舉報獎勵通知之日起三個月內(nèi)未辦理獎金領取手續(xù)的，視為自動放棄。

??? 第十三條 舉報人辦理獎金領取手續(xù)時，應攜帶本人身份證；委托他人代辦的，應持有舉報人簽署的《委托書》及委托人和受托人雙方的身份證，市醫(yī)療保障行政部門核實身份后，發(fā)放舉報獎勵金。

??? 舉報獎勵金原則上采取非現(xiàn)金形式支付。

??? 第十四條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

??? 第十五條 各級醫(yī)療保障行政部門及相關單位應依法保護舉報人合法權益，嚴格為舉報人保密，不得泄露舉報人信息;不得向被調(diào)查單位或被調(diào)查人出示舉報材料。對舉報人的宣傳報道，須征得舉報人同意。

??? 第十六條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或弄虛作假騙取獎勵的，應依法承擔相應責任，造成嚴重后果、涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理。

??? 第十七條 本辦法自2019年4月1日起實施，有效期5年。欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵與《市人力社保局市財政局關于印發(fā)天津市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵辦法的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕55號）中有關規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

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附件: 1.欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵獎金申請、發(fā)放操作規(guī)程

2.欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵申請表

3.欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表

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附件1

欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵

獎金申請、發(fā)放操作規(guī)程

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一、責任部門

欺詐騙取醫(yī)療保障基金的案件辦理部門負責告知舉報人舉報獎勵事項，并辦理申請舉報獎勵；市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管部門會同規(guī)劃財務部門負責舉報獎勵獎金審核、發(fā)放工作。

二、政策告知

符合《天津市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法》獎勵條件的，由案件辦理部門在作出處理處罰決定后5個工作日內(nèi)，告知舉報人舉報獎勵相關政策規(guī)定，如舉報人提出申請獎勵，應一次性告知舉報人提供身份證號、同名銀行卡號及開戶行名稱，以核實確認身份信息，發(fā)放獎勵。

三、獎勵申請

案件辦理部門在舉報人確認基本信息后，填寫《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報獎勵申請表》，并將案件處理處罰決定等相關材料一并在5個工作日內(nèi)提交市醫(yī)保局基金監(jiān)管部門審核。

四、審核批準

基金監(jiān)管部門審核舉報獎勵申請材料后，填寫《欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》，依照市醫(yī)療保障局財務管理制度和經(jīng)費支出權限履行財務請款手續(xù)。

審批決定原則上應在5個工作日內(nèi)做出，涉及重大金額的應按照“三重一大”規(guī)定執(zhí)行，基金監(jiān)管部門應將結果及時通知案件辦理部門。

五、領取獎勵

案件辦理部門在獎勵意見批準后，應在3個工作日內(nèi)通知舉報人辦理領取舉報獎勵手續(xù)。舉報人自收到領取獎勵通知后，可在三個月內(nèi)領取獎金；逾期未領取的，視為自動放棄領取獎金權利。

舉報人領取獎金時應攜帶本人身份證、同名銀行卡，財務部門將獎勵金直接打到舉報人的銀行卡中（錢款到賬以銀行到賬時間為準），舉報人簽收確認領取。舉報人申請現(xiàn)金獎勵的，應攜帶本人身份證，收取現(xiàn)金獎勵后，簽收確認領取。

六、材料存檔

《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報獎勵申請表》、《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報獎勵審批表》及其他領取舉報獎勵的申請材料，由基金監(jiān)管處存檔。

附件2

欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵申請表

申請單位自編號：? ? ? ?

附件3

欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表

編號：? ? ? ?

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